Leistungspflicht des Versicherers bei gemischten Anstalten
Leistungspflicht des Versicherers bei gemischten Anstalten
In der Praxis entsteht regelmäßig Streit über die Leistungspflicht des Versicherers, wenn der Versicherungsnehmer sich in sog. gemischten Anstalten behandeln lässt. Hintergrund ist folgender:
Nach § 4 Abs. 5 MB/KK gewährt der Versicherer die tariflichen Leistungen für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen nur, wenn der Versicherer diese vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt hat. Zweck der Vorschrift ist es, das Risiko des Versicherers zu begrenzen. Dieses besteht für den Versicherer darin, dass eine als Krankenhausbehandlung deklarierte Kur in Anspruch genommen wird. Nach § 5 Abs. 1 d MB/KK sind solche Rehabilitationsmaßnahmen von der Leistungspflicht grundsätzlich ausgeschlossen.
Für den Versicherungsnehmer stellt sich aber nun regelmäßig das Problem, dass er nicht erkennen kann, wann eine gemischte Anstalt gegeben ist. Es besteht also das Risiko, dass der Versicherer die Leistung ablehnt, obwohl eine Behandlung medizinisch notwendig war.
Eine gemischte Anstalt liegt bereits dann vor, wenn innerhalb eines Gebäudekomplexes sowohl eine Krankenhausbehandlung als auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden. Auch wenn die Anstalten verwaltungstechnisch, medizinisch und personell miteinander verbunden sind und sich als ein Komplex darstellen oder der Patient die Leistungen aller Anstalten problemlos in Anspruch nehmen kann, liegt eine gemischte Anstalt vor.
Der Bundesgerichthof hat diesbezüglich die Kriterien einer Abgrenzung der Krankenhaus- von der Kur- und Sanatoriumsbehandlung aufgezeigt. Das prägende Merkmal von Krankenhäusern besteht darin, dass Patienten unmittelbar nach Erkrankung aufgenommen und regelmäßig vor der vollständigen Genesung wieder entlassen werden. Im Vordergrund steht eine ständige ärztliche Überwachung sowie eine Behandlung mit chemischen Mitteln. In Sanatorien werden dagegen Patienten mit leichteren chronischen Krankheiten aufgenommen oder solche, die bereits einen Krankenhausaufenthalt oder eine sonstige Heilbehandlung hinter sich haben, jedoch gesundheitlich noch nicht wieder hergestellt sind
Aufgrund dieser Unwägbarkeiten empfiehlt es sich für den Versicherungsnehmer in den Fällen, in denen die Gefahr besteht, dass eine gemischte Anstalt vorliegt, bei der Anstalt direkt nachzufragen, ob sie in der Vergangenheit schon einmal als gemischte Anstalt eingestuft wurde oder bei dem Versicherer anzufragen, ob die Kosten von dieser Anstalt übernommen werden.
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Stand: Januar 2007
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