Bestimmung der Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln durch private Krankenversicherungen in Musterbestimmungen Krankheitskosten und Tarifbedingungen Krankheitskosten

Private Krankenversicherungen legen in ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die daran geknüpften Tarifbedingungen die Fälle, in denen Kosten erstattet werden fest.  

In Bezug auf Hilfsmittel ist in den TB/KK folgendes geregelt:  

Aufgezählt werden diverse Hilfsmittel, unter anderem Brillen, Kontaktlinsen und diverse Gehhilfen, die einmal im Kalenderjahr bis zu einem bestimmten Rechnungsbetrag erstattet werden. Ebenfalls erstattet wurden von der Versicherung nach den TB/KK Heilmittel, und zwar ausschließlich Medizinische Bäder, Bestrahlungen, Inhalationen, elektrische und physikalische Heilbehandlung, Heilgymnastik. Die Kostenerstattung für Heilapparate, wie beispielsweise Massagegeräte, Heizkissen, Bestrahlungslampen, Fieberthermometer und andere, war auch nach ärztlicher Verordnung ausgeschlossen.      

Schwieriger zu beurteilen ist die Frage, hinsichtlich der Erstattung der Kosten für ein Nachtbeatmungsgeräts (CPAP-Gerät). Zunächst handelt es sich bei einem CPAP-Gerät nicht um einen - eindeutig von der Erstattung ausgenommenen - Heilapparat, sondern um ein Hilfsmittel.
Problematisch ist daher, ob die Aufzählung der in den TB/KK genannten Hilfsmittel abschließend ist, oder nur Beispiele für Hilfsmittel enthält. Die Auslegung des BGH führt dazu, dass die Aufzählung als abschließend anzusehen ist.  
Grundsätzlich müssen Versicherungsbedingungen demzufolge so ausgelegt werden, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss; dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an.      
Bei der Frage des Nachtbeatmungsgeräts muss der Versicherungsnehmer erkennen, dass es sich nicht um ein Heilmittel handelt, da es sich dabei lediglich um Anwendungen handelt. Auch dass es sich nicht um einen Heilapparat handeln kann, muss für den Versicherungsnehmer ersichtlich sein, da die aufgezählten Heilapparate zur Durchführung der Anwendungen verwendet werden können, und damit in engem Zusammenhang mit den Heilmitteln stehen.      
Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann erkennen, dass es sich bei den aufgelisteten Hilfsmitteln um Mittel handelt, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen und eventuell gelindert, aber eben nicht geheilt werden können. Genau dies ist bei einem Nachtbeatmungsgerät der Fall, da es eine Ersatzfunktion darstellt, jedoch nicht zur Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit geeignet ist. Dass es sich bei den aufgezählten Hilfsmitteln um eine ausschließliche Aufzählung handelt, ergibt sich – auch für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer – das Anliegen des Versicherers, sonst nicht mehr überschaubare Kosten für allerlei Hilfsmittel zu vermeiden. Gerade aus diesem Grund besteht für jedes Hilfsmittel eine Kostenbegrenzung durch Betragsbegrenzung, Selbstbeteiligungsbeträge, etc.. Ohne diese Begrenzung müsste der Versicherer für jedwede Hilfsmittel Kostenersatz leisten, und hat dies, durchaus für den Versicherungsnehmer erkennbar ausgeschlossen.      

Daher ist die Aufzählung der Hilfsmittel abschließend, und die Kosten für ein CPAP-Gerät müssen nicht vom Versicherer erstattet werden.  
Auch die Frage, ob diese abschließende Aufzählung gegen das Recht der Allgemeinen Geschäftsbestimmungen (AGB-Recht) verstößt ist zu verneinen. Es handelt sich nicht um eine überraschende Klausel und einen damit verbundener Überrumpelungseffekt, da der Versicherungsnehmer vernünftigerweise mit einer Begrenzung der Erstattungskosten rechnen musste. Auch der Vertragszweck des Versicherungsvertrags ist durch diese Klausel nicht gefährdet, da der Bereich der Heilbehandlung, und damit der entscheidende Bereich einer Krankenversicherung unangetastet bleiben.    

Im Ergebnis können daher Versicherungsnehmer nicht davon ausgehen, dass die Kosten für sämtliche Hilfsmittel von ihrer privaten Krankenversicherung erstattet werden. Es kommt auf die Auslegung der Vertragsklauseln an, die häufig dazu führt, dass nicht ausdrücklich erwähnte Hilfsmittel nicht zu einer Kostenerstattung führen.  

Der BGH hat diese Rechtsauffassung in seinem Urteil vom 19.05.2004 in Bezug auf die Musterbestimmungen Krankheitskosten (MB/KK) und die Tarifbedingungen Krankheitskosten (TB/KK) bestätigt.

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