Prämienzahlungsverzug bei der privaten Krankenversicherung und Ruhen der Leistungen
Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der Prämie in Verzug hat dies unterschiedliche Rechtsfolgen. Im Allgemeinen ist es so, dass im Fall der Nichtzahlung der Erstprämie der Versicherer vom Vertrag zurücktreten kann. In diesem Fall besteht auch von Beginn an kein Versicherungsschutz, § 37 Abs. 2 VVG. Wird dagegen die Folgeprämie nicht gezahlt ist der Versicherer dazu berechtigt, eine Zahlungsfrist zu setzen und für den Fall der weiteren Nichtzahlung dazu berechtigt, den Vertrag zu kündigen. Ist der Versicherungsnehmer zudem nach Ablauf der Zahlungsfrist noch in Verzug besteht Leistungsfreiheit, § 38 Abs. 2 VVG.Im Bereich der privaten Krankenversicherung wurde dieses System durch die Reform des Versicherungsvertragsgesetzes durchbrochen. Entgegen den allgemeinen Regeln über den Prämienzahlungsverzug nach §§ 37, 38 VVG kann sich der private Krankenversicherer bei Prämienzahlungsverzug des Versicherungsnehmers nicht einseitig vom Vertrag durch Rücktritt oder Kündigung lösen. Kommt der Versicherungsnehmer mit der Prämie in Zahlungsverzug führt dies vorerst nur zum Ruhen der Leistungen aus dem Versicherungsvertrag. Diese Voraussetzung tritt ein, wenn der Versicherungsnehmer mit einem Betrag in Höhe von mindestens zwei Monatsprämien in Verzug gerät. Als weitere formelle Voraussetzung muss hinzu kommen, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer in diesem Fall in Textform mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen muss. Zwei Wochen nach dieser Mahnung muss der Prämienrückstand noch höher sein als der Prämienanteil für einen Monat. Ist dies der Fall muss der Versicherer den Versicherungsnehmer nochmals das Ruhen der Versicherungsleistungen in Textform mitteilen. Das Ruhen des Vertrages tritt sodann drei Tage nach Erhalt des Schreibens ein. Die Versicherungsleistung lebt erst wieder auf, wenn der Versicherungsnehmer die ausstehenden Prämien vollständig erstattet hat.
Zu Beachten ist, dass ein Ruhen der Leistungen nicht erfolgt, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfsbedürftig im Sinne des Sozialgesetzes wird.
Ferner ist zu erwähnen, dass trotz Ruhen der Leistungen dann ein Anspruch auf die Leistungen besteht, wenn akute Erkrankungen und Schmerzzustände oder Schwangerschaft und Mutterschaft eine Behandlung erforderlich machen. Dies ist dann der Fall, wenn die medizinisch notwendige Heilbehandlung unabweisbar oder unaufschiebbar ist.
Werden die ausstehenden Prämien nicht innerhalb eines Jahres seit Eintritt des Ruhens gezahlt erfolgt eine Rückstufung des Versicherungsnehmers in den Basistarif. Im Ergebnis bedeutet dies in der Regel eine Herabsetzung des qualitativen Versicherungsschutzes.
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Stand: Oktober 2010
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